Отеки у новорожденных при нарушении водно-солевого обмена

ВАЖНО! Для того, что бы сохранить статью в закладки, нажмите: CTRL + D

Задать вопрос ВРАЧУ, и получить БЕСПЛАТНЫЙ ОТВЕТ, Вы можете заполнив на НАШЕМ САЙТЕ специальную форму, по этой ссылке >>>

Водно-солевой обмен и особенности его регуляции у детей — Синдромная диагностика в педиатрии

— Особенности водно-солевого обмена у детей.

— Роль электролитов в поддержании гомеостаза.

— Причины дегидратации у детей раннего возраста.

— Виды и степени дегидратации.

— Этапы развития гиповолемического шока.

ВОДНО-СОЛЕВОЙ ОБМЕН И ОСОБЕННОСТИ ЕГО РЕГУЛЯЦИИ У ДЕТЕЙ

Гомеостаз — это совокупность физико-химических констант, характеризующих внутреннюю среду организма и прежде всего постоянство обмена и качественного состава жидкостей человеческого организма.

В организме человека имеются три депо жидкости: 1) сосудистое русло с ОЦК (плазма и форменные элементы); 2) межклеточное пространство с определенным количеством межклеточной, или интерстициальной, жидкости (к этому составу жидкости относятся также лимфа, ликвор, жидкость серозных полостей, синовиальная жидкость и др.); 3) внутриклеточная, или интрацеллюлярная, жидкость.

Плазма крови и интерстициальная жидкость вместе образуют депо так называемой внеклеточной, или экстрацеллюлярной жидкости. Функции внеклеточной жидкости многообразны и важны. Она обеспечивает метаболизм клетки, доставляя к последней необходимые для этого элементы и унося в венозную систему продукты катаболизма; как буфер охраняет клетку от гидроионной агрессии; в определенной степени поддерживает постоянство состава плазмы и стабилизирует кровообращение. Поддержание постоянства объема и ионной структуры жидких сред организма осуществляется при участии безусловных нервно-рефлекторных и эндокринных механизмов, среди которых важное значение имеют системы регуляции осмотического давления (осморегуляция) и система регуляции объема жидкостей тела (волюморегуляция). В функциональном отношении обе системы тесно связаны между собой, представляют единое целое.

Постоянство осмотического давления плазмы крови, интерстициальной и внутриклеточной жидкостей — одно из главных условий нормальной жизнедеятельности клеток. Последние не могут существовать в среде с низким или чрезмерно высоким содержанием солей. В гипотонической среде клетки набухают и подвергаются лизису, в гипертонической сморщиваются и претерпевают значительные функциональные и морфологические изменения. Постоянное осмотическое давление вне клеток поддерживается главным образом за счет содержания в интерстициальной жидкости и плазме ионов натрия и хлора. Внутри же клеток эту функцию выполняют ионы калия и фосфора. Такую особенность распределения электролитов между клетками и внеклеточной жидкостью связывают с существованием на поверхности клеточных мембран «натриевого насоса», который с помощью энергетических сил клетки активно вытесняет натрий из последней, так как повышение его содержания в клетке может оказывать токсическое действие на внутриклеточные обменные процессы и грубо нарушать их.

Натрий является основным катионом внеклеточной жидкости. Его содержание в сыворотке крови колеблется от 137 до 145 ммоль/л и мало изменяется с возрастом ребенка. Этот показатель отражает содержание натрия во внеклеточной жидкости и определяет в значительной мере величину осмотического давления последней. Ионы натрия участвуют в регуляции кислотно-основного равновесия (КОР), так как входят в бикарбонатную и фосфатную буферные системы. Этим ионам свойственно специфически динамическое влияние на основной обмен, их перемещение лежит в основе электрохимической природы процессов возбуждения и передачи нервных импульсов. Натрий сенсибилизирует окончания симпатических нервных волокон и влияет на состояние тонуса сосудов.

Анионы хлора и катионы натрия внеклеточной жидкости определяют ее осмотическое давление. Хлор участвует в процессе поляризации мембран и находится в эквивалентных отношениях с натрием. Содержание хлора в сыворотке крови колеблется в пределах 92—107 ммоль/л. Хлор участвует в поддержании осмотического давления и КОР экстрацеллюлярной жидкости, избыток его ведет к ацидозу.

Важным катионом внеклеточной жидкости является также кальций. Содержание его в плазме — в среднем 5 ммоль/л. Одной из его функций является поддержание должного уровня нервно-мышечной возбудимости.

Роль внеклеточного калия в поддержании осмотического давления невелика в связи с небольшим его содержанием в плазме и интерстициальной жидкости (4—5,5 ммоль/л). Однако этот элемент представляет собой физиологическую константу, изменения которой при патологии могут вызывать серьезные нарушения в организме. Калий участвует в процессах нервно-мышечной возбудимости, стимулирует высвобождение ацетилхолина, активизирует парасимпатический отдел нервной системы. Ионы калия необходимы для процессов синтеза макроэргических фосфорных соединений (аденозинтрифосфат, креатинфосфат и др.) — физиологических аккумуляторов энергии, без расходования которой немыслима деятельность организма. Установлена роль калия в механизмах мышечного сокращения. Калий оказывает влияние на возбудимость сердечной мышцы, деятельность пищеварительного тракта и почек, участвует в поляризации мембран. Установлено, что синтез белка и гликогена происходит с поглощением ионов калия, недостаток которых тормозит анаболические процессы. Концентрация калия в жидкостях при ацидозе увеличивается, а при алкалозе уменьшается.

Среди электролитов внеклеточной жидкости значительную физиологическую роль играют ионы бикарбоната натрия, входящие в состав буферной системы угольной кислоты. При pH крови 7,35—7,45 соотношение концентраций угольной кислоты и бикарбоната натрия представляет собой строго постоянную величину — 1:20 (в крови содержится в

среднем 1,25 ммоль/л угольной кислоты и около 25 ммоль/л бикарбоната натрия). Возможен сдвиг этого соотношения в «кислую сторону» вследствие снижения концентрации бикарбоната натрия при потере оснований с жидким стулом или при почечной недостаточности. В этом случае развивается метаболический ацидоз. Повышение концентрации угольной кислоты при нарушениях легочной вентиляции приводит к развитию дыхательного ацидоза. Избыток бикарбоната натрия наблюдается при алкалозе. Вместе с белками плазмы бикарбонат натрия образует буферную систему. Их содержание в плазме в нормальных условиях составляет 42 ммоль/л.

Большое значение в поддержании изотонии плазмы имеют также белки. Их коллоидно-осмотическое или онкотическое давление обеспечивает удержание в плазме определенного количества воды (альбумины связывают около 7 г воды, а глобулины 2,5 г), что играет значительную роль в регуляции периферического кровообращения.

Основными внутриклеточными катионами являются ионы калия и магния. В клетке содержится 120—140 ммоль/л калия, что в 30 раз превышает его концентрацию в плазме. Ионы калия проникают в клетку в сочетании с глюкозой и фосфором. Их концентрация при ацидозе увеличивается, а при алкалозе уменьшается. Концентрация магния в клетке значительно выше, чем в плазме и интерстициальной жидкости. Ионы магния играют важную роль в ферментативных процессах — утилизации кислорода, гликолизе, выделении энергии. Они уменьшают возбудимость нервно-мышечной системы, снижают сократимость миокарда и гладкой мускулатуры, оказывают депрессивное действие на ЦНС.

Одним из основных анионов внутриклеточного пространства является фосфат. Концентрация его в клетках примерно в 40 раз выше, чем в плазме. Он связан преимущественно с белками, а именно с нуклеиновыми кислотами, участвует в обмене углеводов, энергетических процессах, минеральном обмене, обладает свойством буфера.

Жидкостные системы организма отделены друг от друга стенкой капилляра и оболочкой клетки. Стенка конечного артериального капилляра представляет собой диализирующую пористую перепонку. В физиологических условиях, при нормальной проницаемости стенки капилляров, вода и электролиты проникают под влиянием коллоидно-осмотического давления из кровеносного русла в межклеточное пространство. Коллоиды (высокомолекулярные вещества) через стенку капилляров практически не проходят. Содержание воды и солей в кровеносном русле и интерстициальном пространстве находится в постоянном равновесии. Уменьшение количества воды в кровеносном русле восполняется поступлением ее из интерстициального пространства. При увеличении количества воды в сосудистом русле выравнивание ее объемов в этих двух системах (депо) происходит благодаря оттоку жидкости в интерстициальное пространство. Повышение осмотического давления внутри клеток, обычно связанное с угнетением метаболизма, вызывает поступление воды из внеклеточного пространства. При этом могут развиться отек и набухание клеток. Потеря жидкости при диарее, легочной гипервентиляции сопровождается повышением осмотического давления внеклеточной жидкости и перемещением воды из клеток в экстрацеллюлярное пространство, что ведет к развитию внутриклеточной дегидратации, нарушающей функцию клеток, вплоть до их гибели.

Начальным звеном осморегуляции служат нервные рецепторы, способные улавливать даже незначительные колебания осмотического давления и передавать информацию в ядра гипоталамуса, которые стимулируют поступление в кровь антидиуретического гормона, регулирующего интенсивность реабсорбции воды в канальцах почек. Однако у новорожденных и детей первых месяцев жизни гипоталамо-гипофизарная система еще не созрела, а канальцевый аппарат почек весьма слабо реагирует на воздействие антидиуретического гормона, поэтому почки довольно слабо концентрируют мочу даже в условиях солевых нагрузок, т.е. в этом возрасте почки не могут экономить воду («физиологический несахарный диабет»). Способность почек концентрировать мочу развивается лишь к 8—9 мес. и созревает к 2 годам жизни ребенка. В нормальных условиях у ребенка раннего возраста, благодаря именно этой неспособности почек экономить воду, обеспечивается физиологическая ретенция солей и азотистых продуктов, необходимых для его роста. Кроме этого, значительные нагрузки жидкостью, получаемой ребенком в этом возрасте с пищей, могут компенсироваться лишь при условии экскреции разведенной мочи. В случае патологии эта слабая возможность почек экономить воду способствует развитию обезвоживания и задержке солей. Это следует всегда учитывать при введении в организм ребенка солевых растворов. Избытки солей, вызывающие у взрослых так называемый осмотический диурез, у детей раннего возраста депонируются в тканях, что ведет к возникновению отеков и даже (при значительных нагрузках) к нарушению терморегуляции («солевая лихорадка»).

Постоянство объема жидкости в организме обеспечивается системой волюморегуляции, которая также имеет нервные, почечные и эндокринные механизмы. Важнейшим компонентом этой системы является гормон коры надпочечников — альдостерон, регулирующий процессы реабсорбции натрия в почечных канальцах, которые в нормальных условиях способствуют задержке в организме эквивалентного количества воды и поддержанию изотонического состава внеклеточной жидкости. Канальцевый аппарат почек у ребенка раннего возраста слабо реагирует на альдостерон и другие минералокортикоиды, поэтому его компенсаторная реакция на развитие дегидратации и уменьшение объема жидкостей в организме для восстановления нарушенного гомеостаза оказывается недостаточной. Эти особенности нейроэндокринной и почечной регуляции обусловливают неустойчивость водно-солевого обмена.

Чем меньше возраст ребенка, тем больше общее содержание воды в его организме (более 80 % массы тела — у новорожденного по сравнению с 60 % — у взрослого). Казалось бы, такая физиологическая «гипергидратация» должна способствовать устойчивости водно-солевого равновесия, однако симптомокомплекс дегидратации часто сопровождает желудочно-кишечные заболевания именно у детей раннего возраста, а у старших детей встречается как исключение.

Эта особенность водно-солевого обмена у детей раннего возраста обусловлена следующими факторами:

— незрелостью нейрогуморальных и почечных механизмов его регуляции;

— интенсивным ростом ребенка и напряженностью процессов водно-электролитного обмена, а также наличием большого количества внеклеточной жидкости (45—50 % массы тела у новорожденного, 26% — у ребенка одного года и 15—17% — у взрослых). Внеклеточная жидкость почти не связана мукопротеинами соединительной ткани, и поэтому в определенных условиях быстро меняется ее объем, что благоприятно сказывается на обменных процессах здорового растущего организма, но при патологии ведет к значительной потере жидкости и электролитов. Этому способствует и слабо развитое у детей раннего возраста чувство жажды, зависящее от неустойчивости регуляторной функции коры головного мозга и подкорковых центров. При заболеваниях (особенно при токсикозе) ощущение жажды может быть вообще подавленным.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Разновидность отеков: как их определить?

Значительная напряженность обмена воды и электролитов обусловливается интенсивным ростом ребенка. Потребность детского организма в воде значительно выше, чем у взрослого. Грудному ребенку на 1 кг массы тела в сутки требуется в 3—4 раза больше воды, чем взрослому (100—165 мл/кг — ребенку, 35—45 мл/кг — взрослому в сутки). Средний объем суточного мочеотделения по отношению к массе тела составляет у детей — 7 %, у взрослых — до 2 %. У детей грудного возраста ежедневно возобновляется около 50 % внеклеточной жидкости, у взрослого такое возобновление происходит лишь через 7—9 дней. Потеря воды при дыхании и испарении с поверхности кожи у детей грудного возраста составляет около 1—1,3 мл/кг массы тела в час. При высокой температуре тела и частом дыхании эта потеря может возрастать до 15—20 мл/кг/ч, и тогда ребенку угрожает обезвоживание с осмотической гипертонией плазмы. У взрослых потеря жидкости через легкие и кожные покровы составляет около 0,45 мл/кг/ч. Суточный объем неощутимых потерь воды для взрослого человека при массе тела 70 кг в нормальных условиях равен примерно 1 л, у новорожденного эти потери более значительны и достигают 50 мл/кг массы тела в сутки. Чем меньше возраст ребенка, тем больше относительная поверхность его тела и выше суточный обмен воды. У взрослого в обмене воды участвует едва 1\7 внеклеточной жидкости (2000 из 14 000 мл), у грудного ребенка массой 7 кг — половина ее (700 из 1400 мл). Это обусловливает значительную лабильность водного обмена у ребенка, большую опасность нарушения его при болезненных состояниях. Сосудистый объем крови у детей в среднем 85 мл/кг, у взрослых 45— 50 мл/кг. Каждые 20 мин происходит обмен воды, содержащейся в крови и интерстициальной жидкости в объеме, равном массе тела ребенка, а вся циркулирующая плазма (не считая белка) обменивается в течение 1 мин.

Большое количество жидкости выделяется в желудочно-кишечный тракт с пищеварительными соками (слюна, желудочный, панкреатический и кишечный соки). Количество этих секретов достигает 15—18 % массы тела. В физиологических условиях в кишечнике всасывается вся жидкость, а при заболеваниях желудочно- кишечного тракта в связи с нарушением процессов реабсорбции эта жидкость теряется со стулом и рвотными массами. У новорожденных и детей грудного возраста, как уже отмечалось, внеклеточная несвязанная жидкость составляет значительный процент массы тела, что обусловливает ее более быструю потерю при патологических состояниях. С этим связаны физиологическая убыль массы тела у новорожденных, колебания кривой показателей массы тела в грудном возрасте.

Клинической аксиомой является утверждение, что изменения массы тела за 24 ч связаны с колебаниями содержания в организме воды.

Быстрая потеря экстрацеллюлярной жидкости у детей раннего возраста при патологических состояниях способствует развитию синдрома дегидратации.

Источник: http://lekmed.ru/info/diagnoz/sindromnaya-diagnostika-v-pediatrii-15.html

ЛЕКЦИЯ № 3. ПАТОЛОГИЯ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО ОБМЕНА. НАРУШЕНИЕ КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО СОСТОЯНИЯ

ЛЕКЦИЯ № 3. ПАТОЛОГИЯ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО ОБМЕНА. НАРУШЕНИЕ КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО СОСТОЯНИЯ

Водно-электролитные нарушения сопровождают и утяжеляют течение многих заболеваний. Все разнообразие этих расстройств может быть подразделено на следующие основные формы: гипо– и гиперэлектролитемии, гипогидратация (обезвоживание, эксикоз) и гипергидратация.

Одним из частых проявлений расстройств водно-электролитного обмена являются отеки.

Отек – это избыточное накопление жидкости в межклеточном пространстве вследствие нарушения обмена воды между кровью и интерстицием на уровне капилляра. Отеки могут быть местными, т. е. локализованными в ограниченном участке тела, и генерализованными, могут быть скрытыми и явными. Как правило, генерализованные отеки становятся клинически заметными, когда объем интерстициальной жидкости увеличивается на 15 %. Массивные отеки кожи и подкожной клетчатки называют анасаркой. Скопление внеклеточной жидкости в полостях тела получило название водянки.

В зависимости от этиологических факторов принято различать следующие отеки: воспалительные, токсические, аллергические, сердечные, цирротические, почечные (нефритические и нефротические), голодные (кахектические), лимфатические, нейрогенные, эндокринные.

Кроме того, отеки могут развиваться в результате применения некоторых гормональных лекарственных препаратов (вазопрессина, эстрогенов), при беременности, у новорожденных, когда ребенок рождается в состоянии физиологической гипергидратации (отек новорожденных). Особенно отеки выражены у недоношенных детей. Физиологическая убыль массы, наблюдающаяся в первые дни жизни, в значительной степени объясняется уменьшением чрезмерно увеличенного содержания внеклеточной жидкости в организме. Помимо физиологической гипергидратации, у новорожденных могут наблюдаться отеки, возникшие внутриутробно вследствие интранатальных заболеваний плода при тяжелых соматических и инфекционных болезнях матери.

Отеки могут быть обусловлены и наследственными факторами. Именно в детском возрасте наиболее часто имеют место проявления наследственного ангионевротического отека, связанного с дефицитом ингибитора С1-эстеразы, регулирующего активность C1-фракции комплемента и калликреина, и появлением в плазме больных особого кинина, отличающегося от брадикинина и способного увеличивать проницаемость сосудов. Наследственный ангионевротический отек чаще всего возникает при физических нагрузках, стрессовых состояниях и локализуется в подкожной клетчатке и коже, во внутренних органах, в слизистой и подслизистой дыхательных путей.

Развитие отеков является результатом действия ряда, как правило, взаимосвязанных патогенетических механизмов, главными из которых являются следующие.

1. Повышение гидростатического (венозного) давления внутри сосудов. Последнее может быть связано как с увеличением сопротивления к венозному оттоку при недостаточности кровообращения, сдавлении, закупорке, сужении вен, так и расширением артериол и прекапиллярных сфинктеров, приводящим к увеличению притока крови и резкому повышению внутрикапиллярного давления. Возрастание гидростатического давления ведет к увеличению площади фильтрации в артериальной и венозной частях капилляра и нарушению реабсорбции воды в сосудистое русло.

2. Снижение онкотического давления плазмы крови в сосудах вследствие гипоальбуминемии. При этом уменьшается способность белков плазмы удерживать жидкость внутри сосудов, усиливается фильтрация из артериальной части капилляра и резко ухудшается реабсорбция жидкости в венозной части капилляра.

3. Повышение проницаемости сосудистой стенки под влиянием ряда биологически активных веществ (гистамина, серотонина, кининов, простагландинов), токсических веществ (яда змей, насекомых, бактериальных токсинов, БАВ), выраженной гипоксии. Причинами повышения проницаемости сосудистой стенки могут быть также перерастяжение капилляров (например, при артериальной гиперемии), повреждение эндотелиальных клеток (при ацидозе), нарушение структуры базальной мембраны. Указанный механизм обуславливает усиление выхода жидкости и мелкодисперсных белков через поврежденную стенку капилляра в интерстициальное пространство, что приводит к повышению гидростатического и онкотического давления интерстициальной жидкости и задержке воды в тканях.

4. Повышение гидрофильности тканей вследствие гиперосмии и гиперонкии тканей. Гиперосмия и гиперонкия тканей могут возникать вследствие накопления в них электролитов, белков, осмотически активных продуктов метаболизма, в результате альтерации тканей, снижения активного транспорта ионов через клеточные мембраны при тканевой гипоксии, нарушения вымывания электролитов и метаболитов из тканей при нарушении микроциркуляции. Гиперосмия и гиперонкия усиливают ток жидкости из капилляров в ткани.

5. Нарушение оттока лимфы в результате повреждения, сдавления или обтурации лимфатических сосудов. При этом происходит накопление в интерстициальном пространстве избыточно профильтровавшейся и не подвергшейся обратному всасыванию в сосудистое русло жидкости.

6. Нарушение нервно-гормональной регуляции водно-электролитного обмена.

Как известно, решающее значение в регуляции водно-электролитного обмена придается двум гормонам: альдостерону и антидиуретическому. Увеличение продукции этих гормонов или уменьшение их инактивации в печени играет существенную роль в развитии отеков. Наибольшее значение в патогенезе отеков отводится развитию вторичного гиперальдостеронизма – гиперсекреции альдостерона, вызванной рефлекторными влияниями на клубочковую зону коры надпочечников. Вторичный гиперальдостеронизм, вызывающий развитие отеков, часто является следствием неадекватной регуляции водно-электролитного обмена и может наблюдаться при различных формах патологии, сопровождающихся гиповолемией, гипонатриемией и ишемией почек, при которых имеет место возбуждение клеток юкстагломерулярного аппарата и активация ренинангиотензиновой системы. Последняя способна стимулировать повышенную секрецию альдостерона.

При гиперпродукции альдостерона усиливается активная реабсорбция натрия в почечных канальцах. Развивающаяся в этих условиях гиперосмия плазмы крови стимулирует через осморецепторы супраоптические ядра гипоталамуса, в результате чего усиливается секреция антидиуретического гормона, регулирующего проницаемость дистальных канальцев и собирательных трубочек для воды. В отсутствие антидиуретического гормона эти части нефрона практически водонепроницаемы. С увеличением количества АДГ проницаемость дистальных канальцев и собирательных трубочек нефрона для вен возрастает и происходит задержка воды в организме. Таким образом, гиперсекреция альдостерона и АДГ приводит к задержке натрия и воды в тканях и развитию отека.

Следует также отметить, что в ряде случаев патогенетическим фактором развития отеков является дефицит предсердного натрийуретического гормона, возникающий, в частности, при различных формах сердечной недостаточности.

В зависимости от преобладающего значения одного из вышеуказанных факторов можно выделить следующие патогенетические варианты отеков: застойные (гемодинамические), онкотические, осмотические, мембраногенные, лимфогенные.

Последствия отека для организма в значительной степени зависят от особенностей этиологического фактора, степени его выраженности и локализации. Отечная жидкость сдавливает окружающие ткани, вызывает расстройства трофики и функций, что может сказаться на нарушении метаболических процессов в организме в целом.

У детей водно-электролитные расстройства развиваются быстро и протекают тяжело, особенно тяжело детский организм переносит обезвоживание. Чем моложе ребенок, тем легче развиваются водно-электролитные нарушения. Это обусловлено рядом особенностей водно-солевого обмена в детском организме. Во-первых, интенсивность водного обмена, внепочечных потерь воды у детей выше по сравнению с взрослыми. Так, у детей грудного возраста 52 – 76 % воды выделяется через кожу и легкие. Высокая интенсивность водного обмена определяет повышенную потребность в воде у маленьких детей, которая почти втрое превышает таковую у взрослых. Во-вторых, у детей, особенно первого года жизни, еще недостаточно сформированы механизмы, регулирующие постоянство объема и состава водных пространств организма. У них наблюдается физиологическая гипореактивность волюмо– и осморецепторов сосудов и тканей, снижена концентрационная способность почек, затруднено выведение избытка воды и осмотически активных веществ, вследствие чего легко возникают расстройства осмотического гомеостаза при малейшем нарушении водного и пищевого баланса. Так, при введении прикорма, переводе ребенка на искусственное питание, на питание с повышенной калорийностью (особенно за счет белков), ребенку требуется дополнительное количество воды. С другой стороны, у детей (особенно раннего возраста) часто наблюдаются заболевания, сопровождающиеся рвотой, поносами, высокой температурой, что является серьезным фактором, способствующим возникновению водно-электролитных расстройств.

Источник: http://med.wikireading.ru/7765

ЛЕКЦИЯ № 3. ПАТОЛОГИЯ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО ОБМЕНА. НАРУШЕНИЕ КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО СОСТОЯНИЯ;

Водно-электролитные нарушения сопровождают и утяжеляют течение многих заболеваний. Все разнообразие этих расстройств может быть подразделено на следующие основные формы: гипо– и гиперэлектролитемии, гипогидратация (обезвоживание, эксикоз) и гипергидратация.

Одним из частых проявлений расстройств водно-электролитного обмена являются отеки.

Отек – это избыточное накопление жидкости в межклеточном пространстве вследствие нарушения обмена воды между кровью и интерстицием на уровне капилляра. Отеки могут быть местными, т. е. локализованными в ограниченном участке тела, и генерализованными, могут быть скрытыми и явными. Как правило, генерализованные отеки становятся клинически заметными, когда объем интерстициальной жидкости увеличивается на 15 %. Массивные отеки кожи и подкожной клетчатки называют анасаркой. Скопление внеклеточной жидкости в полостях тела получило название водянки.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Как снять отек после имплантации зубов?

В зависимости от этиологических факторов принято различать следующие отеки: воспалительные, токсические, аллергические, сердечные, цирротические, почечные (нефритические и нефротические), голодные (кахектические), лимфатические, нейрогенные, эндокринные.

Кроме того, отеки могут развиваться в результате применения некоторых гормональных лекарственных препаратов (вазопрессина, эстрогенов), при беременности, у новорожденных, когда ребенок рождается в состоянии физиологической гипергидратации (отек новорожденных). Особенно отеки выражены у недоношенных детей. Физиологическая убыль массы, наблюдающаяся в первые дни жизни, в значительной степени объясняется уменьшением чрезмерно увеличенного содержания внеклеточной жидкости в организме. Помимо физиологической гипергидратации, у новорожденных могут наблюдаться отеки, возникшие внутриутробно вследствие интранатальных заболеваний плода при тяжелых соматических и инфекционных болезнях матери.

Отеки могут быть обусловлены и наследственными факторами. Именно в детском возрасте наиболее часто имеют место проявления наследственного ангионевротического отека, связанного с дефицитом ингибитора С1-эстеразы, регулирующего активность C1-фракции комплемента и калликреина, и появлением в плазме больных особого кинина, отличающегося от брадикинина и способного увеличивать проницаемость сосудов. Наследственный ангионевротический отек чаще всего возникает при физических нагрузках, стрессовых состояниях и локализуется в подкожной клетчатке и коже, во внутренних органах, в слизистой и подслизистой дыхательных путей.

Развитие отеков является результатом действия ряда, как правило, взаимосвязанных патогенетических механизмов, главными из которых являются следующие.

1. Повышение гидростатического (венозного) давления внутри сосудов. Последнее может быть связано как с увеличением сопротивления к венозному оттоку при недостаточности кровообращения, сдавлении, закупорке, сужении вен, так и расширением артериол и прекапиллярных сфинктеров, приводящим к увеличению притока крови и резкому повышению внутрикапиллярного давления. Возрастание гидростатического давления ведет к увеличению площади фильтрации в артериальной и венозной частях капилляра и нарушению реабсорбции воды в сосудистое русло.

2. Снижение онкотического давления плазмы крови в сосудах вследствие гипоальбуминемии. При этом уменьшается способность белков плазмы удерживать жидкость внутри сосудов, усиливается фильтрация из артериальной части капилляра и резко ухудшается реабсорбция жидкости в венозной части капилляра.

3. Повышение проницаемости сосудистой стенки под влиянием ряда биологически активных веществ (гистамина, серотонина, кининов, простагландинов), токсических веществ (яда змей, насекомых, бактериальных токсинов, БАВ), выраженной гипоксии. Причинами повышения проницаемости сосудистой стенки могут быть также перерастяжение капилляров (например, при артериальной гиперемии), повреждение эндотелиальных клеток (при ацидозе), нарушение структуры базальной мембраны. Указанный механизм обуславливает усиление выхода жидкости и мелкодисперсных белков через поврежденную стенку капилляра в интерстициальное пространство, что приводит к повышению гидростатического и онкотического давления интерстициальной жидкости и задержке воды в тканях.

4. Повышение гидрофильности тканей вследствие гиперосмии и гиперонкии тканей. Гиперосмия и гиперонкия тканей могут возникать вследствие накопления в них электролитов, белков, осмотически активных продуктов метаболизма, в результате альтерации тканей, снижения активного транспорта ионов через клеточные мембраны при тканевой гипоксии, нарушения вымывания электролитов и метаболитов из тканей при нарушении микроциркуляции. Гиперосмия и гиперонкия усиливают ток жидкости из капилляров в ткани.

5. Нарушение оттока лимфы в результате повреждения, сдавления или обтурации лимфатических сосудов. При этом происходит накопление в интерстициальном пространстве избыточно профильтровавшейся и не подвергшейся обратному всасыванию в сосудистое русло жидкости.

6. Нарушение нервно-гормональной регуляции водно-электролитного обмена.

Как известно, решающее значение в регуляции водно-электролитного обмена придается двум гормонам: альдостерону и антидиуретическому. Увеличение продукции этих гормонов или уменьшение их инактивации в печени играет существенную роль в развитии отеков. Наибольшее значение в патогенезе отеков отводится развитию вторичного гиперальдостеронизма – гиперсекреции альдостерона, вызванной рефлекторными влияниями на клубочковую зону коры надпочечников. Вторичный гиперальдостеронизм, вызывающий развитие отеков, часто является следствием неадекватной регуляции водно-электролитного обмена и может наблюдаться при различных формах патологии, сопровождающихся гиповолемией, гипонатриемией и ишемией почек, при которых имеет место возбуждение клеток юкстагломерулярного аппарата и активация ренинангиотензиновой системы. Последняя способна стимулировать повышенную секрецию альдостерона.

При гиперпродукции альдостерона усиливается активная реабсорбция натрия в почечных канальцах. Развивающаяся в этих условиях гиперосмия плазмы крови стимулирует через осморецепторы супраоптические ядра гипоталамуса, в результате чего усиливается секреция антидиуретического гормона, регулирующего проницаемость дистальных канальцев и собирательных трубочек для воды. В отсутствие антидиуретического гормона эти части нефрона практически водонепроницаемы. С увеличением количества АДГ проницаемость дистальных канальцев и собирательных трубочек нефрона для вен возрастает и происходит задержка воды в организме. Таким образом, гиперсекреция альдостерона и АДГ приводит к задержке натрия и воды в тканях и развитию отека.

Следует также отметить, что в ряде случаев патогенетическим фактором развития отеков является дефицит предсердного натрийуретического гормона, возникающий, в частности, при различных формах сердечной недостаточности.

В зависимости от преобладающего значения одного из вышеуказанных факторов можно выделить следующие патогенетические варианты отеков: застойные (гемодинамические), онкотические, осмотические, мембраногенные, лимфогенные.

Последствия отека для организма в значительной степени зависят от особенностей этиологического фактора, степени его выраженности и локализации. Отечная жидкость сдавливает окружающие ткани, вызывает расстройства трофики и функций, что может сказаться на нарушении метаболических процессов в организме в целом.

У детей водно-электролитные расстройства развиваются быстро и протекают тяжело, особенно тяжело детский организм переносит обезвоживание. Чем моложе ребенок, тем легче развиваются водно-электролитные нарушения. Это обусловлено рядом особенностей водно-солевого обмена в детском организме. Во-первых, интенсивность водного обмена, внепочечных потерь воды у детей выше по сравнению с взрослыми. Так, у детей грудного возраста 52 – 76 % воды выделяется через кожу и легкие. Высокая интенсивность водного обмена определяет повышенную потребность в воде у маленьких детей, которая почти втрое превышает таковую у взрослых. Во-вторых, у детей, особенно первого года жизни, еще недостаточно сформированы механизмы, регулирующие постоянство объема и состава водных пространств организма. У них наблюдается физиологическая гипореактивность волюмо– и осморецепторов сосудов и тканей, снижена концентрационная способность почек, затруднено выведение избытка воды и осмотически активных веществ, вследствие чего легко возникают расстройства осмотического гомеостаза при малейшем нарушении водного и пищевого баланса. Так, при введении прикорма, переводе ребенка на искусственное питание, на питание с повышенной калорийностью (особенно за счет белков), ребенку требуется дополнительное количество воды. С другой стороны, у детей (особенно раннего возраста) часто наблюдаются заболевания, сопровождающиеся рвотой, поносами, высокой температурой, что является серьезным фактором, способствующим возникновению водно-электролитных расстройств.

Источник: http://studopedia.su/3_32686_lektsiya—patologiya-vodno-elektrolitnogo-obmena-narushenie-kislotno-osnovnogo-sostoyaniya.html

Отёки (oedema, ед. ч.) — избыточное накопление жидкости в тканях и серозных полостях организма, проявляющееся изменениями их объема и других физических свойств (тургор, эластичность и др.), нарушением функции тканей и органов . Отеки — важный симптом различных патологических процессов, позволяющий распознать общие и местные расстройства кровообращения, болезни почек, печени, эндокринной системы и другие причины нарушения водно-солевого обмена. Общность некоторых механизмов возникновения, а также клинические проявления, прогностическое значение отеков определили отношение к ним как самостоятельному клиническому синдрому, требующему специального лечения, нередко наряду с терапией основного заболевания.

Различают местные, или локализованные, отеки , связанные с нарушением баланса жидкости в ограниченном участке тканей тела или в органе, и общие, генерализованные, отеки , в основе которых лежит положительный водный баланс в организме. Последние становятся клинически выраженными, когда объем интерстициальной жидкости увеличивается примерно на 15%, что составляет около 2 л для человека с массой тела 70 кг. Массивные генерализованные отеки называют анасаркой.

Отеками чаще сопровождаются болезни почек (острый и хронический гломерулонефрит, нефротический синдром) и сердечно-сосудистой системы с недостаточностью кровообращения: поражения вен (закупорка полых вен): болезни печени (цирроз печени, закупорка печеночных вен); заболевания эндокринной системы (гипотиреоз, сахарный диабет); гипоонкотические состояния, например при тяжелых онкологических процессах (кахектические отеки ). Другими причинами развития отеков являются алиментарная дистрофия, беременность, токсикоз при использовании некоторых лекарственных препаратов (эстрогенные оральные контрацептивы), быстрое внутривенное введение большого количества жидкости и др. Выделяют особые формы отеков : отек легких, отек головного мозга, отек гортани.

Положительный водный баланс организма является, в основном, следствием избыточной задержки почками натрия — главного осмотического катиона для межклеточной жидкости и плазмы крови. Около 40% от общего количества натрия находится в хрящах и костях, 7—8% натрия содержится во внутриклеточной жидкости, а остальная его масса — во внеклеточной жидкости. Примерно 70% от общего количества натрия обменивается и находится в подвижном равновесии с натрием внеклеточной жидкости (см. Водно-солевой обмен). При повышении концентрации натрия во внеклеточной жидкости происходит увеличение общего тока воды в нее, развиваются жажда и, следовательно, потребность в дополнительном приеме воды, усиливается секреция антидиуретического гормона (АДГ), вызывающего задержку воды почками. Положительный баланс натрия в организме обусловлен как пропорциональным его распределением во внутрисосудистом и интерстициальном пространствах, так и преимущественной концентрацией данного катиона в интерстициальном пространстве вследствие хронической недостаточности кровообращения, развития нефротического синдрома, цирроза печени, состояний, сопровождающихся дефицитом белка, гормональных и идиопатических отеков Возникающая при этом гиперосмия внеклеточного сектора вызывает повышение секреции вазопрессина, который усиливает реабсорбцию воды в почечных канальцах и ведет к избыточной задержке ее в организме. Однако главной причиной накопления натрия при отечном синдроме является гиперсекреция альдостерона, вызываемая гиповолемией или снижением сердечного выброса. Уменьшение почечного кровотока повышает продукцию ренина почками и образование ангиотензина II, который, в свою очередь, возбуждает секрецию альдостерона. В результате реабсорбция натрия в дистальном отделе нефрона возрастает, увеличивается осмотическое давление внеклеточной жидкости; вторично повышается секреция вазопрессина и избыточно реабсорбируется вода. Сам по себе избыток альдостерона не способен вызвать устойчивую задержку натрия (почки «ускользают» от его действия). Пониженная фильтрация натрия при снижении почечного кровотока часто сочетается с повышенной его реабсорбцией в проксимальных отделах нефрона, которая мало зависит от альдостерона.

Хотя система ренин — ангиотензин — альдостерон играет важную роль в поддержании баланса натрия и объема внеклеточной жидкости, ее функционирование нельзя рассматривать отдельно от других регуляторных механизмов, связанных с действием натрийуретического гормона, изменением направляющих сил и (или) проницаемости проксимального канальца, перераспределением почечного кровотока, непосредственным воздействием катехоламинов на реабсорбцию солей и жидкости, влиянием простагландинов и кининов на почечную гемодинамику и, возможно, канальцевый транспорт.

Интенсивность обмена воды в тканях (объем ее фильтрации, реабсорбции, оттока с лимфой) зависит от величины кровотока, площади фильтрующей и реабсорбирующей поверхностей и от проницаемости капиллярных стенок (см. Мембраны биологические). Изменения этих параметров регулируются нервно-эндокринными механизмами с помощью локальных биологически активных веществ. Основными факторами, ведущими к нарушению местного баланса воды, являются повышение гидростатического давления в капиллярах; снижение онкотического давления плазмы крови; увеличение онкотического давления интерстициальной жидкости; уменьшение тканевого механического давления; повышение проницаемости капилляров; нарушение оттока лимфы. В зависимости от того, какие из перечисленных факторов являются ведущими в патогенезе отеков , их разделяют на механические (застойные), гипоонкотические, мембраногенные, лимфостатические (см. Лимфостаз) и т.д.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Главная причина появления отёка Квинке: аллергия

Клинические отеки при сердечной недостаточности характеризуются симметричностью, постепенным нарастанием в нижележащих точках туловища (в горизонтальном положении больного), на нижних конечностях. Кожа на ощупь чаще холодная, нередко цианотичная. Среди клинических симптомов поражения сердца выявляются одышка, застойные хрипы в задненижних отделах легких, полостные отеки , особенно гидроторакс (чаще правосторонний), гепатомегалия.

Нефротические отеки (см. Нефротический синдром) локализуются на лице (проявляются преимущественно в утренние часы), на передней брюшной стенке, конечностях, довольно быстро смещаются при перемене положения тела. Отечная кожа суховатая, мягкая, бледная, иногда блестящая. Часто возникает асцит, реже гидроторакс. Одышки, как правило, не наблюдается. Характерны выраженная протеинурия, гипопротеинемия и другие проявления патологии почек.

Нефритический отек развивается быстро в самых ранних стадиях острого гломерулонефрита (см. Нефриты). Отечная кожа бледная, плотноватая, обычной температуры. Отеки локализуются преимущественно на лице, а также на верхних и нижних конечностях. Иногда обнаруживаются гидроторакс, гидроперикард. Характерны артериальная гипертензия, гематурия и протеинурия, гипопротеинемия. Почечный кровоток и клубочковая фильтрация снижены.

Отеки при циррозе печени, как правило, возникают в поздних стадиях болезни при выраженной портальной гипертензии. Проявляются асцитом, отеками на ногах, редко гидротораксом. Отечная кожа плотноватая, теплая. Выявляются признаки основного заболевания, а также анемия, гипоальбуминемия, гипонатриемия, гипокалиемия. Секреция альдостерона и вазопрессина повышена.

Кахектические отеки возникают при алиментарной дистрофии, различных заболеваниях, сопровождающихся недостатком усвоения белка или его большой потерей. Формы отеков различны как по размеру, так и по локализации (конечности, туловище, лицо). Отечная кожа тестоватой консистенции, сухая. Выявляются признаки резкого нервно-мышечного истощения, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гипогликемия, гипохолестеринемия. Почечный кровоток и клубочковая фильтрация существенно не изменяются, канальцевая реабсорбция повышена.

Отеки у беременных могут быть обусловлены сердечной недостаточностью, обострением хронического гломерулонефрита, поздним токсикозом беременных (см. Токсикозы беременных). Водянка беременных обнаруживается как правило, после 30-й, редко после 25-й недели беременности. Отечная кожа мягкая, влажноватая. Отеки появляются сначала на ногах, затем на наружных половых органах, передней брюшной стенке, спине, поясничной области. Выявляются умеренная гипопротеинемия и гипоальбуминемия, повышение секреции альдостерона.

Скрытую задержку жидкости определяют путем регулярного измерения массы тела, контроля диуреза, а также с помощью пробы Мак-Клюра — Олдрича. Она заключается в введении 0,2 мл 0,85% раствора хлорида натрия внутрикожно на внутренней поверхности верхней половины предплечья до образования «лимонной корочки». Время, необходимое для полного рассасывания введенного раствора, принимают за показатель пробы, составляющий у взрослых 60—80 мин. Ускорение рассасывания указывает на задержку воды в организме, замедление рассасывания — на дегидратацию. Лимфатические отеки распознают по увеличению в объеме конечности или части тела, набуханию кожи и подкожной клетчатки, уменьшению их эластичности. При надавливании выявляется тестообразная консистенция, а после отнятия пальца с кожной поверхности — ямка. Часто отечная кожа бледная или цианотичная на нижних конечностях, нередко покрыта трещинками, из которых вытекает жидкость: определяются трофические нарушения, гиперпигментация кожи.

Полостные отеки распознаются с помощью физикальных и инструментальных методов обследования. Характер отеков уточняют на основании их особенностей, анализа клинических проявлений основного заболевания.

Лечение генерализованных отеков комплексное, включает лечение заболевания, вызвавшего развитие отеков; мероприятия, направленные на повышение экскреции натрия и воды и снижение их потребления. Назначение постельного режима необходимо при массивных отеках любого происхождения. Предполагают, что при этом улучшается реакция на диуретики за счет повышения почечной перфузии. Бинтование ног или других отечных областей эластичным бинтом может значительно уменьшить отеки Этот способ вызывает увеличение диуреза и натрийуреза. Ультрафильтрация также может быть эффективной для некоторых больных с массивными отеками и резистентностью к диуретикам или в тех случаях, когда требуется быстрое удаление жидкости. В связи с появлением эффективных диуретиков к механическому удалению отечной жидкости прибегают редко, однако этот метод не исключен из медицинской практики. Нередко после проведения парацентеза усиливается эффект диуретиков. Ограничение поступления натрия и воды с пищей представляет собой важный компонент лечения отеков. При более выраженных генерализованных отеков или сочетании местного отека со значительным набуханием ткани требуется проведение дополнительных мероприятий, направленных на повышение выведения с мочой как соли, так и воды, для чего используются либо только диуретики, либо сочетание их с другими методами (например, введение ограничений в диете). Назначают диету с ограничением потребления поваренной соли до 1—1,5 г в сутки (при лечении диуретиками 3—4 г в сутки), жидкости до 1—1,2 л, иногда до 600—800 мл. Более значительные, но кратковременные ограничения целесообразны при отеках , обусловленных гломерулонефритом. Диета с резким ограничением количества натрия плохо переносится большинством больных, а длительное ее использование может усугубить нарушения водно-электролитного обмена, вызвать хлорпеническую азотемию и синдром солевого истощения. Чрезмерное ограничение потребления жидкости при наличии отеков может привести к возникновению симптомов гипернатриемии. При гипоонкотических отеках назначают богатую белком пищу (исключая случаи почечной и печеночной недостаточности). Для снижения капиллярной проницаемости применяют витамины В1, С и Р.

Лечение только одними диуретиками имеет ряд недостатков: происходит большая потеря соли и воды из сосудистого русла, чем из интерстициального пространства, увеличенный объем которого представляет собой собственно отек. При отрицательном балансе жидкости резко снижается объем плазмы крови, что в ряде случаев, особенно в сочетании с гипоонкией, может привести к развитию коллапса. При сердечной недостаточности уменьшение объема циркулирующей крови ведет к снижению венозного возврата к сердцу, что еще в большей степени обусловливает малый сердечный выброс. Кроме того, каждый диуретик обладает, как правило, побочным действием.

Наиболее широко применяются сульфониламидные диуретики, которые подразделяют на две подгруппы: тиазидовые и нетиазидовые. Большинство из них способно ингибировать карбонгидразу и воздействовать на проксимальный почечный каналец. В начальном отделе дистальной части нефрона они ингибируют активный транспорт натрия.

Диуретики, действующие в области петли нефрона (фуросемид, этакриновая кислота, буметанид и трифлоцин), наиболее эффективны — они способны повышать экскрецию натрия с мочой до 20—30% от профильтровавшегося его количества. Основным механизмом их действия является ингибирование активного транспорта ионов натрия и хлора. «Петлевые» диуретики обладают мощным мочегонным действием и небольшим побочным эффектом.

Калийсберегающие диуретики (верошпирон, триамтерен) различаются по структуре, но действуют на один и тот же участок нефрона — дистальный каналец; обладают слабым эффектом (увеличение экскреции на 2—3% от профильтрованного количества). Побочные действия немногочисленны. Они используются чаще в сочетании с другими диуретиками.

Осмотические диуретики, органические ртутные диуретики имеют ограниченное применение (см. Дегидратационная терапия).

Для предупреждения и частично лечения отеков при венозной недостаточности используют флавоноиды, экстракты конского каштана (эскузан), рутин, венорутон, эсфлазид, гливенол и др.

Несмотря на указанные особенности диуретики являются весьма эффективными и чрезвычайно нужными лекарственными препаратами. Лечение должно контролироваться измерением диуреза и массы тела больных, а также изучением динамики ионов Na + и К + крови.

Отечный синдром у детей. Происхождение отеков у детей и взрослых во многом совпадает, однако имеются особенности этиологии и патогенеза отеков у детей различных возрастных групп.

Отеки у новорожденных могут развиться вскоре после рождения. Они чаще наблюдаются у недоношенных детей и обусловлены транзиторной гипопротеинемией, несовершенным водно-солевым обменом, пониженной концентрационной функцией почек и высокой проницаемостью стенок капилляров. Отеки начинаются с дистальных отделов конечностей, иногда половых органов; появляются на 3—4-й день после рождения и в течение недели исчезают.

Гемолитическая болезнь новорожденных иногда проявляется генерализованным общим отеком уже при рождении ребенка (см. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного).

Склередема (новорожденных) проявляется в первые несколько дней жизни и заметно отличается от других отеков плотным набуханием кожи, чаще на нижних конечностях, но без тенденции к генерализации. Наблюдается у недоношенных детей с низкой массой тела, исчезает через несколько недель при полноценном питании и хорошем общем уходе. Более тяжело проявляется склерема (новорожденных), которая в отдельных случаях может носить генерализованный характер. Причиной отеков у новорожденных может быть врожденный нефротический синдром.

Отеки у грудных детей нередко обусловлены наследственной гидролабильностью, когда отмечается быстрая потеря жидкости при ограничении соли и углеводов и такая же быстрая ее задержка в связи с изменениями в диете. Это состояние в известных пределах рассматривают как возможное для всех детей до 3 месяцев жизни. При хронических нарушениях питания и пищеварения (синдром нарушенного кишечного всасывания, дистрофия) отеки развиваются медленно, начинаясь с кистей рук и стоп. В основе этих отеков лежат повышенная потеря альбуминов через кишечник вместе со слизью и недостаточность их поступления с пищей. Отеки исчезают после введения достаточного количества богатой протеинами пищи. Недостаточность витаминов С и группы В также ведет к гидролабильности при склонности к отекам.

Уже в первые месяцы жизни причиной отеков может быть гипотиреоз (атиреоз) с клинической картиной микседемы. Врожденные нарушения лимфооттока (лимфедема) проявляются отеки дистальных частей ног. Отеки имеют мягкую консистенцию без отчетливых границ, кожа бледная.

Для детей дошкольного возраста повышенная гидролабильность не характерна вследствие лучшей регуляции водно-солевого баланса почками и печенью. Поэтому отеки развиваются в основном при тех же заболеваниях, что и у взрослых. Особыми причинами развития отеков у детей этого возраста могут быть целиакия (см. Глютеновая болезнь) и муковисцидоз. Основным патогенетическим механизмом отеков при этом является гипопротеинемия.

У детей школьного возраста образование отеков часто связано с острым диффузным гломерулонефритом, который может также протекать с нефротическим синдромом; как причина отеков приобретает значение амилоидоз почек, а также заболевания, обусловливающие возникновение отеков у взрослых, — сердечная недостаточность при декомпенсированных пороках сердца, портальная гипертензия при циррозе печени, флеботромбоз и др.

С возрастом увеличивается частота отеков аллергического происхождения, в частности ангионевротического отека Квинке, который развивается остро, чаще на лице, носит регионарный характер.

При укусах насекомых развивается местный отек с покраснением кожи, зудом, жжением. Очаговые воспалительные процессы также сопровождаются местным отеком.

Лечение отеков у детей проводится по тем же принципам, что и у взрослых. Контроль эффективности дегидратационной терапии осуществляется главным образом по измерению в динамике массы тела (измерение диуреза у детей часто затруднено и менее достоверно отражает баланс воды), а также по восстановлению функций отечных органов и тканей.

Библиогр.: Гомеостаз, под ред. Л.Д. Горизонтова, М., 1976; Зернов Н.Г. и Тарасов О.Ф. Семиотика, 1984; Почки и гомеостаз в ред. С. Клара, пер. с англ. М., 1987.

Источник: http://znaiu.ru/art/400201900.php

Ссылка на основную публикацию